以下の必要事項をご記入いただき、お申込み下さい。

ご注文者（お客様）の情報	お名前 　 郵便番号 ご住所 電話番号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ※半角英数字（入力ミスに注意して下さい）
先方様（ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾄ先の方）の情報 ※ギフト券をご注文者（お客様）あてに 発送を希望される方は記入不要です。	お名前 　 郵便番号 ご住所 電話番号
ギフト券のお届け先について	ギフト券は通常、先方様（ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾄ先の方）に直接お送りしております。ご注文者（お客様）がギフト券を直接ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾄされる場合、ご注文者（お客様）あてに発送いたします。ご希望の方は、下記にチェックをお願いします。 ご注文者（お客様）あてにギフト券を発送

クリエイト・ア・ブック・ギフト券　1セット　金額 4,600円　（送料込み、消費税込み)
ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾄする絵本をチェックしてください。 （先方様に絵本を選んでいただく場合は その候補となる絵本（複数可）にチェックして下さい） どの絵本を選択していただいても、 ギフト券の価格は一律4,600円(税込)です。	ようこそ！あかちゃん 赤ちゃん誕生（日本語版） 赤ちゃん誕生（英語版）
ブレゼントする人	より ※本名より普段の「呼び名」の方がよいです。　（例）「おばあちゃん」より
プレゼントする日	年　月　日　※「吉」日も可 ※配達日ではありません。絵本に記載される「プレゼントする日」です。（西暦、和暦どちらでも可）
メッセージ	※各20字以内のメッセージが２列になって表示されます。 （英語版は 半角英数字各20字以内となります） なお、記号は「！？＆★☆♪」は表記できますが、ハートマークは入りません。 １行目（２０字以内） ２行目（２０字以内） （例）１行目「おたんじょう、おめでとう！」 　　　２行目「パパやママのようにげんきにそだってね！」
ラッピングボックス （梱包）	ギフト梱包用として、ラッピングボックスを準備してございます。 ※別売　472円（税込） ラッピングボックス（別売）を付ける。 ラッピングボックス（別売）を付けない。

●お届け方法とお支払い方法をお選び下さい。
（お届けとお支払い方法についてはこちらのページにて詳しく説明しておりますのでご参照下さい）

お支払い方法 (左から一つお選び下さい	【コンビニエンスストアでのお支払い】　(手数料は無料です) ※お支払い用紙をお送り致します。お近くのコンビニエンスストアにてお支払い下さい。 ※プレゼント先へギフト券を直送する場合には、お支払い用紙はあなた様（ご注文者）へ別送にてお送りします。
	【銀行振込 （ジャパンネット銀行､イーバンク銀行）】 ご注文後に、のちほど金額をご連絡致します。 《お支払い先》 ・ジャパンネット銀行 本店営業部　普通 1661830　アットキカク（カ ・イーバンク銀行　サルサ支店　普通　7031572　アットキカク（カ
ギフト券と絵本の お届け方法について	・ギフト券は、メール便での発送となります。 ・絵本の発送は、宅配便にて発送しております。

ご要望欄 ●お客様で、納期や商品等について、ご要望がございましたらご記入お願い致します。

当店をお知りになったきっかけを お選び下さい。 （複数回答可)	インターネットの検索から
	新聞や雑誌の広告・記事から
	友人･知人の紹介
	お店にあったパンフレットから
	以前に当店を利用したことがあったから
	その他⇒

ご記入お疲れ様でした。↓「ご注文確認画面へ」を押して下さい。 下記のボタンを押してもすぐには申込みはされません。 クリック後「ご注文確認画面」でご確認してから申込みしてください。